قبل الزيارة أو بين المواعيد، أكمل الاستبيانات ونماذج التاريخ الطبي المناسبة لمشكلتك. تُحفظ إجاباتك لفريق الرعاية.
اختر ليتحدد مسارك: نموذج التاريخ أولًا، ثم الاستبيانات ذات الصلة.
سبب مراجعتك:
لمشاهدة النماذج الخاصة بك، اختر سبب المراجعة أولًا.
اختيار السببإذا كنت تعاني من طنين الأذن، تساعد هذه النماذج المعالج على فهم شدته وتأثيره.
نماذج التاريخ الطبي
في هذا النموذج نستفسر عن نوع طنين الأذن وشدّته والعوامل التي تزيده أو تخفّضه وأثره على النوم والتركيز.
آخر إكمال:
استبيانات التقييم
تقيّم درجة العجز الناتج عن طنين الأذن في ثلاثة أبعاد: الوظيفي والعاطفي والتهويل. يتكوّن من ٢٥ سؤالاً بإجابات نعم، أحياناً، لا.
آخر إكمال:
تقييم شامل لتأثير الطنين على الحياة اليومية والنوم والتركيز والمشاعر. يتكوّن من ٥٢ سؤالاً بإجابات نعم، جزئياً، لا.
آخر إكمال:
يقيس إزعاج الطنين وتأثيره على فهم الكلام والعلاقات الاجتماعية والمشاعر. يتكوّن من ٢٧ سؤالاً بمقياس من ٠ إلى ١٠٠.
آخر إكمال:
يقيس شدة إزعاج الطنين على خط بصري بطول ١٠٠ ملم.
آخر إكمال:
للدوخة ومشاكل التوازن، أكمل النماذج أدناه.
نماذج التاريخ الطبي
يرجى تحديد نوع الدوار ومدة وتكرار النوبات والأعراض المصاحبة وتأثيرها على الأنشطة اليومية.
آخر إكمال:
استبيانات التقييم
يقيّم تأثير الدوخة على الجوانب الجسدية والعاطفية والوظيفية للحياة. يتكوّن من ٢٥ سؤالاً بإجابات نعم، أحياناً، لا.
آخر إكمال:
إذا كنت تعاني من ضعف السمع، سجّل تاريخك وتفاصيله بهذا النموذج.
نماذج التاريخ الطبي
يرجى الإجابة عن انخفاض السمع ووقت بدايته والأدوية والتعرض للضوضاء. الإجابات الأدقّ تساعد في تقييم أفضل.
آخر إكمال:
استبيانات التقييم
غربلة لنقص السمع المُدرَك لدى كبار السن (١٠ أسئلة) — أداة غربلة لا أداة تشخيص.
آخر إكمال:
مجموعة غربلة مُنقّحة لنقص السمع (١٠ أسئلة) — يُوصى بالإحالة عند درجة ٦ فأعلى.
آخر إكمال:
غربلة للمعالجة السمعية وفق نموذج بافلو (٤٨ بندًا ذا درجة؛ يُكملها أحد الوالدين أو المعلّم).
آخر إكمال:
يفحص هذا الاستبيان القلق والاكتئاب المرتبطين بمشاكل الأذن والتوازن.
استبيانات التقييم
يرصد أعراض القلق (٧ أسئلة) والاكتئاب (٧ أسئلة) لدى غير المصابين باضطرابات نفسية. درجة القطع: ١١.
آخر إكمال:
