قبل از مراجعه یا در فاصله بین نوبتها، میتوانید پرسشنامهها و فرم شرح حال مربوط به مشکل خود را اینجا تکمیل کنید. پاسخها برای تیم درمان شما ذخیره میشود.
انتخاب کنید تا مسیر تکمیل فرمهای شما مشخص شود؛ ابتدا شرح حال، سپس پرسشنامههای مرتبط.
علت مراجعه شما:
برای مشاهده فرمها و پرسشنامههای مربوط به خودتان، ابتدا علت مراجعه را انتخاب کنید.
انتخاب علت مراجعهاگر وزوز گوش دارید، این فرمها به درمانگر کمک میکند شدت و تأثیر آن را بهتر بسنجد.
فرمهای شرح حال
در این فرم درباره نوع و شدت وزوز، عوامل تشدید/بهبود و تأثیر بر خواب و تمرکز سوال میشود.
آخرین تکمیل:
پرسشنامههای ارزیابی
ارزیابی میزان ناتوانی ناشی از وزوز گوش در سه حیطه عملکردی، عاطفی و فاجعهانگاری. شامل ۲۵ سوال با پاسخهای بله، گاهی، خیر.
آخرین تکمیل:
ارزیابی جامع تأثیر وزوز بر زندگی روزمره، خواب، تمرکز، و احساسات. شامل ۵۲ سوال با پاسخهای بله، تا حدودی، خیر.
آخرین تکمیل:
سنجش آزاردهندگی وزوز و تأثیر آن بر درک گفتار، روابط اجتماعی، و احساسات. شامل ۲۷ سوال با مقیاس ۰ تا ۱۰۰.
آخرین تکمیل:
اندازهگیری شدت آزاردهندگی وزوز روی یک خط ۱۰۰ میلیمتری.
آخرین تکمیل:
برای سرگیجه و تعادل، پرسشنامه و شرح حال زیر را تکمیل کنید.
فرمهای شرح حال
نوع سرگیجه، مدت و تکرار حملات، علائم همراه و تأثیر بر فعالیتهای روزمره را مشخص کنید.
آخرین تکمیل:
پرسشنامههای ارزیابی
ارزیابی تأثیر سرگیجه بر جنبههای فیزیکی، عاطفی و عملکردی زندگی. شامل ۲۵ سوال با پاسخهای بله، گاهی، خیر.
آخرین تکمیل:
اگر مشکل شنوایی دارید، با این فرم تاریخچه و جزئیات افت شنوایی را ثبت کنید.
فرمهای شرح حال
لطفاً درباره کاهش شنوایی، زمان شروع، داروها و مواجهه با صدا پاسخ دهید. پاسخهای دقیقتر به ارزیابی بهتر کمک میکند.
آخرین تکمیل:
پرسشنامههای ارزیابی
غربالگری نقص شنوایی ادراکی سالمندان (۱۰ سوال) — غربالگری، نه تشخیص
آخرین تکمیل:
غربالگری بازنگریشده نقص شنوایی (۱۰ سوال) — ارجاع با نمره ۶ و بالاتر
آخرین تکمیل:
غربالگری پردازش شنوایی بر اساس مدل بوفالو (۴۸ سوال نمرهگذاریشده، تکمیل توسط والد/معلم)
آخرین تکمیل:
این پرسشنامه برای ارزیابی اضطراب و افسردگی مرتبط با مشکلات گوش و تعادل است.
پرسشنامههای ارزیابی
تشخیص نشانههای اضطراب (۷ سوال) و افسردگی (۷ سوال) در جمعیت غیرروانپزشکی. نمره برش ۱۱.
آخرین تکمیل:
