آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، از انجام مسئولیت‌های منزل (مانند نظافت، آشپزی) ناتوان شده‌اید؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، هنگام مطالعه یا تماشای تلویزیون دچار خستگی یا سردرگمی می‌شوید؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، از انجام فعالیت‌های تفریحی مانند پیاده‌روی، باغبانی یا ورزش لذت نمی‌برید؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، در رختخواب غلت زدن یا از جای خود بلند شدن برایتان دشوار است؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، احساس محدودیت در انجام سفرهای کوتاه دارید؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، در خواندن مطالب روزنامه یا کتاب دچار مشکل می‌شوید؟

آیا فعالیت‌های پرتحرک مانند ورزش، رقص یا کارهای سنگین به دلیل سرگیجه برایتان محدود شده است؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، از ترس افتادن از حضور در مکان‌های شلوغ اجتناب می‌کنید؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، در مکان‌های تاریک یا هنگام راه رفتن روی فرش احساس ناامنی می‌کنید؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، از سفرهای طولانی با ماشین یا اتوبوس خودداری می‌کنید؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، هنگام راه رفتن در راهروهای فروشگاه‌ها یا مکان‌های عمومی دچار مشکل می‌شوید؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، هنگام انجام کارهای ظریف (مانند نوشتن یا خیاطی) احساس ناراحتی می‌کنید؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، برای انجام کارهای روزانه به دیگران وابسته شده‌اید؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، از شرکت در مهمانی‌ها یا دورهمی‌های خانوادگی خودداری می‌کنید؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، در پیاده‌روی در سطوح ناهموار (مانند چمن یا شن) احساس ترس دارید؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، در مکان‌های مرتفع (مانند پله یا بالکن) احساس ناامنی می‌کنید؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، از انجام حرکات ناگهانی (مانند چرخش سریع سر) خودداری می‌کنید؟

آیا سرگیجه یا عدم تعادل، باعث شده است که اعتماد به نفس خود را در جمع از دست بدهید؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، از بیرون رفتن از منزل به تنهایی می‌ترسید؟

آیا سرگیجه یا عدم تعادل، باعث شده است که احساس کنید ناتوان یا معلول شده‌اید؟

آیا سرگیجه یا عدم تعادل، بر روابط زناشویی یا روابط نزدیک شما تأثیر گذاشته است؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، از انجام کارهایی که نیاز به تمرکز بالا دارند (مانند رانندگی) اجتناب می‌کنید؟

آیا سرگیجه یا عدم تعادل، باعث شده است که در محل کار یا تحصیل با مشکل مواجه شوید؟

آیا به دلیل سرگیجه یا عدم تعادل، احساس می‌کنید که زندگی عادی ندارید؟